Akutní gastroenteritida - průjmová onemocnění

Akutní gastroenteritida  je definována jako změna konzistence stolice na kašovitou nebo tekutou a nebo změna frekvence denního počtu stolic. Toto onemocnění bývá navíc velmi často doprovázeno teplotami a zvracením.

Etiologie : Nejčastějším původcem akutních gastroenteritid jsou tzv rotaviry, z bakterií poté Campylobacter, Salmonella a enteropatogenní E. coll, méně častá jsou průjmová onemocnění způsoběná parazity. Za nejzávažnější v dětském věku jsou považovány rotaviry, neboť onemocnění tímto patogenem je velmi často doprovázeno horečkami a zvracením, které vede k ztrátě tekutin - dehydrataci dítěte a následně k nutné hospitalizaci.

Klinický obraz:  závisí na typu infekčního agens. Po inkubační době 1 - 7 dnů dochází k vodnatým stolicím s příměsí hlenu či krve,bolestem břicha, teplotám a zvracení. Nemusí však být vždy vyjádřeny všechny příznaky. Teplota nad 40 st, krev ve stolici a bolesti břicha jsou chrakteristické spíše pro bakteriální střevní infekce. Pro virový původ svědčí spíše zvracení doprovázené často rýmou a kašlem.

Onemocnění střevní sliznice vede ke ztrátě tekutin a iontů - k dehydrataci organismu. Zcela zásadní pro rodiče i lékaře je včasné rozpoznání dehydratace. Dle doporučení WHO je míra dehydratace členěna na 3 skupiny

1) žádná nebo minimální - ztráta tělesné hmotnosti pod 3 procenta, dobrý celkový stav, normální žízeň, srdeční frekvence normální, normální dech, normální oči, slzy přítomny, sliznice jsou vlhké, kožní napětí je normální, teplota končetin normální, velká fontanela u kojenců je v úrovni s lebkou, objem moči je normální nebo snížený

2) mírná -  tráta tělesné hmotnosti 3-9%, dítě unavené, velmi žíznivé, srdeční frekvence normální, dech normální, oči halonované, slzy malé množství, sliznice suché, kožní napětí snížené, končetiny chladné, velká fontanela mírně vpadlá, objem moči snížený

3) těžká - tráta tělesné hmotnosti nad 9%, dítě je apati¨cké, špatně pije nebo pití zcela odmítá, zvýšená nebo snížená srdeční frekvence, nitkovitý puls, hluboký dech, oči výrazně halonované, slzy chybí, sliznice vyschlé, kožní napětí výrazně sníženo, končetiny studené promodralé, velká fontanela výrazně vpadlá, objem moči minimální

Kdy je nutno vždy navštívit lékaře: opakované zvracení, objemné stolice více než 8 x denně, kojenci pod 4 měsíce věku, současné další onemocnění dítěte

Kdy je nutná hospitalizace : dehydratace větší než 9% tělesné hmotnosti, apatie dítěte, opakované zvracení , selhání domácí léčby

Vyšetření: Průkaz původce onemocnění není běžně vyžadován. Je nutný pouze při těžkém průběhu s dehydratací, u velmi malých dětí ( pod 4 měsíce věku),pokud je průjem s příměsí krve nebo se jedná p onemocnění trvající více než 14 dnů. Odběry krve jsou indikovány u těžších dehydratací.

Léčba:  Nejdůležitějším bodem léčby je dostatečná hydratace, založená na rychlé náhradě ztrát vody a iontů a  rychlá  realimentace neboli včasné podání výživy ve formě dobře tolerovaných potravin, které zabrání dalšímu poškození střevní sliznice.

Rehydratace : U dětí se při průjmových onemocněních ztrácí z těla nejen voda , ale i ionty, které je potřeba nahradit. K tomu slouží roztoky, které mají zcela přesné složení, tzv ORS ( orální rehydratační roztok). Je zcela nepřípustné řešit onemocnění podáváním kokalových nápojů, které mají pouze vysoký obsah cukr. ale jsou zcela bez potřebných iontů. Při těžších dehydratacíxh nestačí ani podávání čaje či minerálek. U malých dětí s mírnou dehydratací by mělo být podáno postupně po malých množstvích  během 4 hodin 30-50 ml /kg váhy dítěte ( např. desetikilové dítě by mělo vypít asi 400 ml), při těžší dehydrataci je to 60-80 ml/kg. U větších dětí je objem redukován. Po zvládnutí dehydratace se podává 10 ml/kg na každou vodnatou stolici ( max 150 ml). Roztok by měl být podáván po lžičkách, chlazený asi na 4-8 st. Např po 5-10 minutách vždy 5-10 ml roztoku. Pokud při zavedeném postupu zvracení trvá nebo se dehydratace nelepší, je nutná hospitalizace  a intravenozní podání těkutin.

Realimentace: je založena na nepřerušovaném kojení u malých dětí a včasné podání výživy u starších nebo uměle živených dětí. K včasné realimentaci se používají především živiny, které nezatíží střevo. Mateřské mléko je podáváno kontinuálně i při dehydrataci - kojení nikdy nepřerušujeme , neboť obsahuje látky přímo ochraňující sliznici střeva. Uměle živení kojenci pokračují stejným mlékem, kterým byli živeni před onemocněním, v plné koncentraci ( mléko neředíme!) Batolata a starší děti již dostávají stravu odpovídající věku. Preferovány jsou potraviny obsahující škroby - rýže, brambory,těstoviny, mrkvové polévky, jablečné pyre... děti, které nezvracely mají být co nejrychleji převedeny na svou běžnou stravu včetně tuků. Mají být však omezeny velmi sladká jídla a nápoje.

Léky: střevní desinfekční látky ( Endiaron...) a léky tlumící činnost střeva nemají být dětem podávány.

Adsorbencia : Doporučován je pouze v některých případech ( ne rutinně) smectit ( preparát Smecta), které se pojí s hlenem střevní sliznice a váže na sebe toxické látky a samotné viry a bakterie.

Probiotika: pouze preparáty s živými kulturami - účinek na zkrácení průjmu byl prokázán především u vyšších dávek Lactobacillus rhamosus GG, Lactobacillus reuteri a kvasinky Saccharomyces boulardii ( obaženy např. v přípravcích  Biopron forte - od 6 měsíců věku, Enterol, ProbioRestart, Salutil...)

Antibiotika nejsou u naprosté většiny dětí potřebná a indikovaná. Vyjímku tvoří pouze prokázaná nebo alespoň předpokládaná infekce bakteriálního původu ( zvláště Campylobacterová) u kojenců mladších než 3 měsíce, u nedonočených dětí mladších než 1 rok, jinak závažně nemocných dětí...

Očkování: velmi žávažnou problematiku akutních rotavirových gastroenteritid lze nyní preventivně řešit podáním jedné ze dvou dostupných očkovacích látek kojencům ( Rotarix, RotaTeq) po 6. týdnu života, které jsou bezpečné , zajišťují vysoký stupeň ochrany a zásadně snižují počet hospitalizovaných dětí.

Literatura : Postgraduální medicina 12/2010, MUDR Radana Kotalová,CSc.