Souhlas – nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb – nepovinné očkování

Údaje nezletilého pacienta

Jméno a příjmení:                                                                                Narozen dne  :

Adresa trvalého pobytu :                                                                    

Údaje poskytovatele zdravotních služeb                                            IČ :

Název (firma) :

Adresa zdravotnického zařízení :

Navrhovaná (vyžadovaná)  zdravotní služba (nepovinné očkování)

Očkování proti : ……………………………………………Očkovací látka :…………………………………

Ze strany poskytovatele byla předána informace a k uvedené zdravotní službě, byla předána informace o jejím důvodu a účelu, povaze a předpokládaném přínosu, byla předána informace o možných důsledcích a rizicích, případných alternativách. Byl dán s dostatečným předstihem k prostudování příbalový leták obsahující veškeré potřebné údaje a byla dána možnost klást lékaři doplňující otázky. Níže uvedení svými podpisy potvrzují výše uvedené a vyjadřují svůj souhlas či nesouhlas s poskytnutím této služby. Nejsou známy žádné zdravotní obtíže, které by bránili provedení očkování.

zákonný zástupce 1.

Jméno a příjmení :                                                        S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím

Narozen dne :

…………………………………..

podpis zákonného zástupce 1

zákonný zástupce 2.

Jméno a příjmení :                                                        S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím

Narozen dne :

…………………………………..

podpis zákonného zástupce 2

Nezletilý pacient         

                                                                                  S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím

…………………………………..

podpis nezletilého pacienta

Za poskytovatele                                                        …………………………………..

Pro poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav nebo kvalitu života pacienta zákon vyžaduje souhlas obou zákonných zástupců a pokud se jedná o nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk, zdravotní stav a charakter konkrétní zdravotní služby schopen vnímat (posoudit) situaci a vyjadřovat se, tak i souhlas nezletilého pacienta. Pokud není dán souhlas od všech osob, od kterých je v daném případě třeba, je poskytovatel povinen do 24 hodin toto oznámit soudu, který ustanoví opatrovníka. Pokud souhlas některého z rodičů nelze získat, pak namísto jeho vyjádření a podpisu uvést, že souhlas nelze získat. Pro případ, že jsou dány zdravotní obtíže – kontraindikace k očkování, tak lékař zapíše do dokumentace, že očkování pro tyto nebylo provedeno.