Souhlas – nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb
Údaje nezletilého pacienta
Jméno a příjmení: Narozen dne :
Adresa trvalého pobytu :
Údaje poskytovatele zdravotních služeb IČ :
Název (firma) :
Adresa zdravotnického zařízení :
Navrhovaná (vyžadovaná) zdravotní služba :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Ze strany poskytovatele byla předána informace a k uvedené zdravotní službě, byla předána informace o jejím důvodu a účelu, povaze a předpokládaném přínosu, byla předána informace o možných důsledcích a rizicích, případných alternativách a byla dána možnost klást lékaři doplňující otázky. Níže uvedení svými podpisy potvrzují výše uvedené a vyjadřují svůj souhlas či nesouhlas s poskytnutím této služby.
zákonný zástupce 1.
Jméno a příjmení : S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím
Narozen dne :
……………………………..
podpis zákonného zástupce 1
zákonný zástupce 2.
Jméno a příjmení : S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím
Narozen dne :
…………………………………..
podpis zákonného zástupce 2
Nezletilý pacient
S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím
…………………………………..
podpis nezletilého pacienta
Za poskytovatele …………………………………..
Jméno a příjmení : podpis lékaře
Pro poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav nebo kvalitu života pacienta zákon vyžaduje souhlas obou zákonných zástupců a pokud se jedná o nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk, zdravotní stav a charakter konkrétní zdravotní služby schopen vnímat (posoudit) situaci a vyjadřovat se, tak i souhlas nezletilého pacienta. Pokud není dán souhlas od všech osob, od kterých je v daném případě třeba, je poskytovatel povinen do 24 hodin toto oznámit soudu, který ustanoví opatrovníka. Pokud souhlas některého z rodičů nelze získat, pak namísto jeho vyjádření a podpisu uvést, že souhlas nelze získat
