Souhlas zákonného zástupce nezletilého pacienta staršího 15ti let

Údaje nezletilého pacienta

Jméno a příjmení:                                                                             narozen dne  :

Adresa trvalého pobytu :                                                                 

Údaje zákonného zástupce (rodiče)

Jméno a příjmení :                                                                            narozen dne  :

Kontakt  /telefon, mail/ :

Jako zákonný zástupce výše uvedeného nezletilého pacienta staršího patnácti let, uděluji v souladu s ustanovením §35, odst.2, písmeno b), zákona č.372/2011 Sb., o zdravotních službách, souhlas k tomu, aby níže uvedený registrující poskytovatel poskytoval nezletilému pacientovi zdravotní služby v daném oboru bez dalšího zjišťování souhlasu zákonných zástupců.

Udělením tohoto souhlasu není dotčeno právo zákonného zástupce (rodiče) na informace o zdravotním stavu nezletilého pacienta, na informace o poskytnuté zdravotní péči, ani jiná práva, která ze zákona má.

Tento souhlas je možné ze strany zákonného zástupce kdykoli v budoucnu odvolat.

Údaje registrujícího poskytovatele

Název (firma) :

Adresa zdravotnického zařízení :

IČ :

Obor poskytovaných zdravotních služeb : praktický lékař pro děti a dorost

V ……………………. Dne …………………….