Určení osoby oprávněné dle zákona o zdravotních službách
Údaje nezletilého pacienta
Jméno a příjmení: Narozen dne :
Adresa trvalého pobytu :
Údaje zákonného zástupce (rodiče)
Jméno a příjmení : Narozen dne :
Kontakt /telefon, mail/ :
Jako zákonný zástupce výše uvedeného nezletilého pacienta, určuji v souladu se zákonem o zdravotních službách oprávněnou osobu, která má právo na informace o zdravotním stavu nezletilého pacienta od níže uvedeného poskytovatele zdravotních služeb.
Oprávněná osoba :
Jméno a příjmení :
Adresa trvalého pobytu :
Narozen dne :
Současně určuji, že tato osoba může – nemůže nahlížet do zdravotnické dokumentace a pořizovat si výpisy či kopie této dokumentace.
Informace o zdravotním stavu pacienta mohou být sdělovány :
- osobně
- telefonicky (pro případ telefonické komunikace je oprávněn lékař sdělit informace pouze, pokud mu bude sděleno zákonným zástupcem zvolené heslo, které je :
……………………………………………
Současně určuji, že tato osoba má – nemá právo být přítomna při poskytování zdravotní péče pacientovi, pokud to charakter daného výkonu a právní předpisy umožňují.
Údaje poskytovatele
Název (firma) :
Adresa zdravotnického zařízení :
IČ :
Obor poskytovaných zdravotních služeb : praktický lékař pro děti a dorost
V ……………………. Dne …………………….
…………………………………….
podpis zákonného zástupce
Potvrzuji přijetí, zakládám do zdravotní dokumentace nezletilého pacienta.
V ……………………. Dne …………………….
…………………………………….
podpis lékaře
